Medizinische Dokumentation

Von der Anamnese bis zur Archivierung

Im Bereich der Diagnostik und Therapie bestehen umfassende Planungsvariablen. Einerseits können Leistungen einzeln den Patienten zugeordnet werden, andererseits besteht die Möglich­keit, komplexe Behandlungspfade anzuwenden. Die in den Behandlungspfaden verknüpften Zeitregeln werden beim Einfügen in die Planung automatisch an die aktuelle Zeit angepasst. Bei der Planung von diagnostischen Leistungen können entweder bisher verwandte Formulare am Bildschirm angezeigt werden oder die Auswahl erfolgt über eine Listendarstellung. Die Nutzung von Datenfeldern führt hierbei zu Vorschlägen und Plausibilitäts­kontrollen. Die  Verwendung von Behandlungspfaden rationalisiert den Planungsvorgang und bezieht hierbei natürlich die Planungen aller Berufsgruppen des therapeutischen Teams mit ein. Die situative Visualisierung stellt sicher, dass die Elektronische Patien­tenakte jeweils der Arbeitssituation angepasste Datenbereiche zeigt. Die Einbindung von ID-Diacos® bzw. KODIP®  ermöglicht den direkten Zugriff auf Diagnosen und Prozeduren. Die diagnostischen/therapeutischen Leistungen können den Haupt- und Nebendiagnosen zugeordnet werden. Hierdurch wird ins­besondere die Meldung von Nebendiagnosen abgesichert.

Die Verwendung von therapeutischen Zielen rundet den pro­zessualen Workflow ab. Jede Veränderung der Planung führt zu einer neuen historischen Version der elektronischen Akte. Zur Anordnung von Medikamenten kann auf hausinterne ­Kataloge oder z.B. auf die Rote Liste® zugegriffen werden. Bei Transfusionen bzw. der Gabe von Humanpräparaten erfolgt die Dokumentation der Chargen-Nummern in der Akte.

Die Ergebnisse von diagnostischen Leistungen (Befunden) werden entweder von der HINZ-Online-Leistungsstelle oder über standardisierte Schnittstellen von anderen medizinischen Subsystemen übernommen, in Listen angezeigt und automatisch in die Elektronische Patientenakte integriert. Hierdurch werden durch die Leistungsstellen freigegebene Ergebnisse ohne zeitliche Verzögerung in der Patientenakte sichtbar. Grenzwertige oder pathologische Befunde werden visuell gesondert gekennzeichnet. Durch eine zusätzliche Mailfunktion wird dem Arzt der Eingang neuer Befunde angezeigt. In der Fieberkurve können alle Zahlenwerte auch in Diagrammform angezeigt werden. Außerdem kann anhand der Visualisierungsart auch entnommen werden, in welchem Bearbeitungszustand sich die Leistung befindet.
Das Berichtswesen von HINZ Online bietet zwei Wege der Bearbeitung. Der Erste ist die Erfassung von Berichten in der Software HINZ Online, der Zweite bietet die Möglichkeit, MS-Office®-Produkte zu nutzen. Bei beiden Varianten ist es möglich, bereits im Verlauf erfasste Daten durch eine Daten­bankanbindung automatisch in den Text zu integrieren. Externe Dateien werden zugriffssicher in der Datenbank abgelegt. Eine weitere Funktionalität im Bereich des Berichtswesens bietet die Einbindung von digitalen Diktaten.

Anamnese

  • Abteilungsbezogene Checklisten
  • Fallgruppenbezogene Checklisten
  • Automatische Berechnung von Scores
  • Übernahme von Daten aus vorherigen Aufenthalten
  • Anzeigen von Daten anderer Berufsgruppen

Diagnostik

  • Behandlungspfade
  • Definition von Routinen
  • Individuelles Anpassen der Diagnostik
  • Übernahme von Befunden aus anderen Systemen
  • Anzeige gewohnter Formulare am Bildschirm
  • Plausibilitätsprüfung im Vorschlagswesen
  • Terminvereinbarung
  • Online- oder Offline-Auftragsübermittlung
  • Integration von ID-Diacos® oder Kodip®

Therapie

  • Behandlungspfade
  • Definition von Routinen
  • Individuelles Anpassen der Therapie
  • Einbindung "Rote Liste®"
  • Plausibilitätsprüfung im Vorschlagswesen
  • Zugriff der Standardwerke
  • Integration von ID-Diacos® oder Kodip®

Verlaufsdokumentation

    als Bericht

  • Textbausteine
  • Gliederungshilfen
  • Automatische Generierung von Berichten

    als Kurve

  • Grafische Darstellung aller Werte
  • Beliebiger Zeitraum für das Anzeigen von Informationen
  • Benutzerdefinierte Einstellungen zur Sicht auf die Daten
  • Wechsel zwischen Standardsicht und Workflow-Orientierung

DRG-Arbeitsplatz

  • Auswertung der gesamten Akte
  • Automatische Ermittlung von Diagnosen
  • Automatische Ermittlung von Prozeduren
  • Selektion der relevanten Daten
  • Integration von ID-Diacos® oder Kodip®
  • Zugriff der Standardwerke
  • Gruppierungshilfe

Dokumente

  • Archivierung von mitgebrachten Unterlagen
  • Erstellung von Bescheinigungen
  • Arztbriefschreibung
    • Nutzung von individuellen Vorlagen
    • Einbindung von digitalen Diktaten
    • Zuordnung von Bearbeitern und Fortschrittsanzeigen
  • Automatische Übernahme von Behandlungsdaten

Auswertung

  • Diagnosebezogen
  • Fallbezogen
  • Abteilungsbezogen

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