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DOKU.in.Form-Konzept – Durchführungsnachweise

Durchführungsnachweise – Überblick

Im Register "Durchführungsnachweise" gibt es verschiedene Formulare zur Erfassung der Durchführung von Pflegemaßnahmen.
Eine besondere Zeitersparnis ergibt sich durch die Verwendung der Formulare, die die gleichen vorgegebenen Pflegemaßnahmen enthalten wie die Planungsformulare.


Leistungsnachweis Pflege und Betreuung

Um den Schreibaufwand so gering wie möglich zu halten, werden in den Leistungsnachweis nur die Num­mern der Maßnahmen übertragen. Das hat auch den Vorteil, dass für ganze Leistungskomplexe unter­schrieben werden kann.


Behandlungspflege / Durchführungsnachweis

Der Durchführungsnachweis der Behandlungspflege ist sehr wichtig zur Abrechnung der erbrachten Leistungen mit einem Leistungs­träger. Das sind Krankenkassen. Um das Vertrauens­verhältnis mit einem Leistungsträger zu stärken, ist eine sorgfältige und wahrheitsgetreue Führung solcher Durchführungs­nachweise erforderlich.


Vitalwerte

Das Formular Vitalwerte dient einer übersichtlichen Darstellung des gemes­senen Blutdruckes, des Pulses und der Temperatur. Dabei besteht für Sie auch die Möglichkeit, zwei weitere relevante Vitalwerte individuell einzufügen.
Machen Sie die Notwendigkeit zur Nutzung dieses Formulars vom Einzelfall und von Ihrer fachlichen Einschätzung und Intuition abhängig.


Einfuhr / Bilanz / Ausfuhr

Wann ist es sinnvoll die Ein- und Ausfuhr zu bilanzieren? Laut der Expertenmeinung wird eine Bilan­zierung ärztlich angeordnet und von den Pflege(fach)kräften durchgeführt, wenn

  • ein Dekubitusrisiko infolge einer verminderten Nahrungs- und Trinkmenge und / oder infolge von Wassereinlagerungen deutlich erkennbar ist.
  • eine Pneumoniegefahr aufgrund einer verminderten Ausschei­dungsmenge besteht.
  • beim Essen und Trinken bestimmte Einschränkungen vorhanden sind, so dass die Gefahr einer Exsikkose und/oder Mangelernährung absehbar ist.
  • eine gestörte Entleerungs- und Speicherfunktion der Blase sowie andere auf die Ausscheidung Einfluss ausübende Erkrankungen vorliegen.

Inkontinenzversorgung

Der unterschiedliche Materialbedarf / -aufwand einer pflegebedürftigen Person bei ihrer Inkontinenz könnte es erforderlich machen, dass Sie eine Dokumentation über den Verbrauch von Inkontinenzartikeln übersichtlich darstellen wollen.


Jahresübersicht

Kennen Sie das auch?
Sie kommen nach Ihrem Urlaub zur Arbeit und werden von einem Angehörigen gefragt, wann seine Mutter das letzte Mal beim Friseur gewesen sei.
Die Kollegen/innen können Ihnen das auch nicht genau beantworten, so dass Sie gezwungen sind, die Berichte der letzten zwei Wochen komplett zu sichten. Solche Situationen lassen sich mit einer Jahresübersicht schnell und kompetent meistern.


Bewegung / Mobilisation

Das Formular Bewegung / Mobili­sation dient als Protokoll, um die erbrachten Leistungen tages- und uhrzeitenbezogen festzuhalten. Sollte ein Bewohner / eine Bewoh­nerin - trotz ergriffener Pflegemaß­nahmen - ein Druckgeschwür (Dekubitus) entwickeln, befinden Sie sich in der Nachweispflicht.
Mithilfe des Protokolls können Sie nachweisen, dass geplante Leistungen erbracht worden sind und so belegen, dass die Ursache für den Dekubitus nicht in einer gefährlichen Pflege liegt. Zudem können sich neue Mitarbeiter/innen an den aufge­zeichneten Zeiten und entsprechenden Lagerungs- und Mobilisations­arten orientieren, so dass die geplanten Pflegemaßnahmen kontinuierlich erbracht werden.


Bewegungsplan / -protokoll

Das Formular Bewegungsplan / -protokoll vereint zwei Elemente der Pflegeplanung: Die Planung der Maßnahmen und den Leistungs­nachweis. Das Formular ist im DIN-A3-Format angelegt. Deshalb sprechen wir auf den folgen­den Seiten von zwei Innenseiten und einer Außenseite (bezogen auf DIN-A4-Format).
Sollte ein Bewohner / eine Bewohnerin - trotz ergriffener Pflegemaßnahmen - ein Druckge­schwür (Dekubitus) entwickeln, befinden Sie sich in der Nachweispflicht. Mithilfe dieses Formulars können Sie nachweisen, dass geplante Leistungen erbracht worden sind und so belegen, dass die Ursache für den Dekubitus nicht in einer gefährlichen Pflege liegt.
Einen besonderen Vorteil bietet das Formular bei Bewohnern und Bewoh­nerinnen, die - je nach Wochentag - unterschiedlich mobilisiert werden. Hier haben Sie die Möglichkeit, bis zu drei unterschiedliche Pläne zu definieren und anzugeben, an welchen Wochentagen welcher Plan umzusetzen ist.


Pflegeübersicht / Leistungsnachweis AEDL 1 - 6

Das Formular Pflegeübersicht / Leistungsnach­weis AEDL 1-6 ist im DIN-A3-Format erstellt. Einzelne Leistungen und Leistungskomplexe sind nach den AEDL`s 1 bis 6 sortiert. Unter Leistungskomplexen fassen wir einzelne Prophylaxen zusammen. Da jede Prophylaxe mehrere Leistungen beinhaltet, die für die Bewohner/innen unterschied­lich - also je nach Bedarf - ausge­wählt werden, sprechen wir in diesem Zusammenhang von Leistungs­komplexen. Unter Leistungskomplexen fassen wir folgende Prophylaxen zusammen:

  • Dekubitusprophylaxe (AEDL 2)
  • Kontraktur- / Spitzfußprophylaxe (AEDL 2)
  • Thromboseprophylaxe (AEDL 2)
  • Sturzprophylaxe (AEDL 2)
  • Pneumonieprophylaxe (AEDL 3)
  • Intertrigoprophylaxe (AEDL 4)
  • Soor- / Parotitisprophylaxe (AEDL 5) und
  • Kontinenztraining (AEDL 6).

Pflegeübersicht / Leistungsnachweis AEDL 7 - 13

Das Formular Pflegeübersicht / Leistungsnach­weis AEDL 7-13 ist im DIN-A3-Format erstellt. Einzelne Leistungen sind nach den AEDL`s 7 bis 13 sortiert. Die AEDL`s 12 und 13 sind dabei zusammen abgebildet. Die vorgegebenen Leistungen können Sie auch um weitere Leistungen ergänzen. Auf diese Weise lässt sich das Formular an individuelle Leistungs­erbringung bei einem Bewohner / einer Bewoh­nerin anpassen.


Pflegeübersicht / Leistungsnachweis

Das Formular Pflegeübersicht / Leistungsnach­weis ist im DIN-A3-Format erstellt. Die Leis­tungen sind in sechs Schwerpunkte eingeteilt:

  • Waschen, Pflegen und Kleiden
  • Ernährung
  • Vitalwerte / Medikation
  • Ausscheiden
  • Mobilität und
  • sonstige Leistungen sowie Leistungskomplexe.

Zu den sonstigen Leistungen zählen Verbandswechsel, Inhalation, Beauf­sichtigung bei Weglauftendenz / Verwirrtheit und nächtliche Kontrollgänge. Da jede Prophylaxe mehrere Leistungen beinhaltet, die für die Bewohner / innen unterschiedlich - also je nach Bedarf - ausgewählt werden, sprechen wir in diesem Zusammenhang von Leistungskomplexen.


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