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DOKU.in.Form-Konzept – Berichte / Protokolle

Berichte / Protokolle – Überblick

Im Register "Berichte und Protokolle" unterscheiden wir zwischen Berichten und Protokollen. Protokolle beinhalten kurzzeitige Beobachtungen, Analysen und Situationsbeschreibungen. Sie führen in der Regel durch gezielte Fragen und die vorgegebenen Antwortmöglichkeiten zu aussagefähigen und qualiativ hochwertigen Informationen.
Berichte beinhalten chronologisch eingetragene Informationen aller Berufs­gruppen. Hierdurch wird der Verlauf der Pflege, der Betreuung und der Behandlung nachvollziehbar dargestellt.
Im Bereich Qualitäts- und Risikomanagement arbeitet HINZ mit dem Beratungsunternehmen Grigo zusammen.


Verlaufsbericht

Der Verlaufsbericht dient der Darstel­lung des Verlaufs von Pflege und Betreuung. In ihm werden keine Leistungen als erbracht dokumen­tiert, sondern es werden pflegerele­vante Informationen festgehalten.


Evaluation

Das Formular Evaluation bildet den letzten Schritt des Pflegeprozesses ab. In diesem Formular nehmen Sie Bezug auf gesetzte Pflegeziele und bewerten den Erfolg erbrachter Maßnahmen. Die Evaluation kann AEDL-bezogen oder AEDL-übergrei­fend durchgeführt werden. Wenn Sie AEDL-bezogen evaluieren, können Sie in der Spalte Fokusziel maßnahmenbezogene Begriffe aufschreiben. Hierzu tragen Sie unter Fokus z.B. Transfer oder Toilettengang ein und schreiben dann die entsprechende Evaluation. Die Wahl, wie Sie evaluieren, also AEDL-bezogen oder AEDL- übergreifend, kann von der Anzahl der Pflegeziele und der geplanten Maßnahmen abhängig gemacht werden. Denn je höher der Pflegebedarf und die Notwendigkeit zur (Neu-) Anpassung der Tagesstruktur und entsprechender Maßnahmen an Bedürfnisse der Bewohner/innen ist, umso umfangreicher fallen unter Umständen auch die Einträge zur Evaluation aus.


Ernährungsprotokoll / Bilanz

Das Ernährungsprotokoll dient einer vorübergehenden Datensammlung über die angebotenen und einge­nommenen Speisen. Oben können Sie bewohnerspezifische Daten eintragen, wie z.B. den aktuellen BMI-Wert oder Besonderheiten, die während der Speisenverabreichung beachtet werden sollten oder müssen.
Die angebotenen Speisen tragen Sie links und die tatsächlich gegessenen rechts ein. Die Menge wird in Gramm und Kcal aufgezeichnet. Am nächsten Tag addieren Sie die dokumentierten Mengenangaben und ziehen eine Bilanz, ob die vorgesehene Kalorienzufuhr erreicht worden ist. Wenn das nicht der Fall sein sollte, notieren Sie in der vorletzten Spalte weiterführende Gedanken für die Pflegeplanung.


Trinkprotokoll (Grigo)

Auf dem Trinkprotokoll können Sie Besonderheiten, bevorzugte Getränke, die Trinkform und die vereinbarte tägliche Trinkmenge aufschreiben. Das Trinkprotokoll dient einer vorübergehenden Erfas­sung der täglichen Trinkmenge. Dabei geht es um die Trinkmenge, die von einem Bewohner / einer Bewohnerin tatsächlich getrunken worden ist.


Hin-/ Weglaufprotokoll (Grigo)

Das Hin- Weglaufprotokoll dient Ihrer Absicherung, wenn ein/e verwirrte/r bzw. dementiell erkrankte/r Bewoh­ner/Bewohnerin sich aus dem Alten­pflegeheim entfernt. Die Absiche­rung ist in diesem Fall notwendig, da verwirrte oder dementiell erkrankte Personen sich und die anderen Men­schen gefährden können.


Miktionsprotokoll (Grigo)

Das Miktionsprotokoll dient als Hilfestellung bei der Planung der Maßnahmen zur Hilfestellung bei den Toilettengängen.


Schmerzprotokoll (Grigo)

Das Schmerzprotokoll dient als Unterstützung bei der Planung der Maßnahmen und der Beschreibung der bestehenden Pflegeprobleme.


Sturzprotokoll

Das Formular Sturzprotokoll fasst die wichtigsten Informationen zusam­men, die im Rahmen eines Sturzes beschrieben werden sollen. Es bietet somit eine fundierte Grundlage zur Erfassung der Umstände, unter denen sich ein Sturz ereignet hat. Das Formular enthält wichtige Daten (wie z.B. zum Datum, zur Uhrzeit, wie sich der Sturz ereignet hat, zu anwe­senden Personen und zum Ort des Sturzes), Fragen und vorgegebene Textbausteine, die angekreuzt werden können. Ein Vorteil des Sturzprotokolls ist, dass die Mitarbeiter/ innen es nicht vergessen, wichtige Informationen zum Sturzhergang zu erfassen.


Sturzprotokoll (Grigo)

Das Sturzprotokoll (Grigo) dient in erster Linie der Wiedergabe der Situationsfaktoren, unter denen sich ein Sturz ereignet hat. Das Protokoll erstellen Sie, um festzuhalten, welche Faktoren zu dem Sturz geführt haben (könnten). Außerdem stellt es eine Gedächtnisstütze dar und gibt Ihnen eine Orientierung, worauf Sie in einer solchen Situation achten sollten.


Ablehnungs- und Verweigerungsbogen (Grigo)

Der Ablehnungs- / Verweigerungs­bogen dient Ihrer Absicherung, wenn ein Bewohner / eine Bewohnerin notwendige Therapie- und Pflege­maßnahmen verweigert.


Beratungsprotokoll

Das Formular Beratungsprotokoll umfasst sechs vorgegebene Beratungsschwerpunkte:

  • Sturzprophylaxe
  • Thromboseprophylaxe
  • Erhalt / Förderung der Harn- und Stuhlkontinenz
  • Schmerztherapie
  • Dekubitusprophylaxe.

Zudem ist ein Schwerpunkt offen, so dass Sie diesen  – je nach Beratungsbedarf – frei definieren können. Die genannten Schwerpunkte beinhalten wiederum untergeordnete Themen, deren Anzahl – je nach Schwerpunkt – unterschiedlich ausfällt. Diese Themen können Sie während eines Beratungsgespräches frei auswählen und eigene definieren.

Pflege-Überleitung

Überleitungsbogen

Stellen Sie sich vor, dass heute ein neuer Bewohner / eine neue Bewoh­nerin zu Ihnen auf den Wohnbereich kommt. Diese Person ist leider nicht in der Lage, Ihnen Auskunft zu geben und hat unter Umständen sogar kei­nen, der das stellvertretend machen könnte. Ist es für Sie dann nicht einfacher, wenn Sie mit der Aufnahme auch die entsprechenden Informa­tionen über die aktuellen Fähigkeiten und Probleme dieser Person erhalten?


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